| 计划 | 年共同支付 | 零售PPL*(网络内)/非PPL(网络外)共同支付
(每30天供应) |
寄钱
(每90天供应) |
非优选药物附加费(每30天供应) |
| 联合福利皇冠搏彩中心网站 | 3月27日- 26日 | $5/$5** | $0 | No |
| UMWA 1992年福利计划 | 1月1日- 12月31日 | $5/$5** | $0 | No |
| 1993年计划传统福利计划 | 1月1日- 12月31日 | $15/$30 | $5 | No |
| 1993年计划替代福利方案 | 1月1日- 12月31日 | $25/$40 | $10 | No |
| 1993年计划立法后福利方案 | 1月1日- 12月31日 | $15/$30 | $5 | No |
| 1993计划个人雇主福利计划(美国综合自然资源公司及其相关实体的合格在职雇员). | 1月1日- 12月31日 | $20/$35 | $30 | 1st 填充物- $0
1st 续杯- $10(另加服务费) 额外续杯- $20(另加共付费用) |
| 1993年计划个人雇主福利计划(Crimson Oak 资源, LLC) | 1月1日- 12月31日 | $5/$10** | $0 | 1st 填充物- $0
1st 续杯- $7.50英镑(加上共同付款) 额外续杯- $15(另加共付费用) |
| UMWA预支福利计划- carbontronics | 1月1日- 12月31日 | $15/$30 | $5 | No |
| 西部能源矿业公司的UMWA预先资助福利计划符合煤炭法案的退休人员 | 1月1日- 12月31日 | $5/$5** | $0 | No |
| 西部能源矿业公司的UMWA预先资助福利计划合格的非煤炭法案退休人员 | 1月1日- 12月31日 | $15/$30*** | $5 | No |
* ppp参与供应商名单
**维护选择计划-如果在CVS零售药房获得90天的供应-每90天供应共付0美元
***维护选择计划-如果在CVS零售药房获得90天的供应-每90天供应共付5美元
****维护选择计划-如果在CVS零售药房获得90天的供应-每90天供应共付30美元
以上计划的其他资料:
专业药房的药物供应限于30天.
Beneficiaries will need to submit a manual claim; higher copayments may apply.
非首选专业药物需要医疗必要性批准和首选药物失败的证据才允许覆盖.
